醫療事故｜焦躁病人咬破呼吸喉　實習醫生誤注原定處方5倍鎮靜劑

醫管局今日（30日）出版第81期《風險通報》季刊，當中包括21宗嚴重未遂事件，全部屬於用藥錯誤個案。其中，有病人因情緒焦躁咬破呼吸器喉管，實習醫生與病房人員溝通失誤，向病人注射15毫升鎮靜劑，劑量是原定處方的5倍，病人隨後休克，需使用解毒劑，醫管局呼籲前線醫護在臨床操作中若有任何疑慮，需先停下來釐清事件。

實習醫生因溝通失誤為病人注射15毫升鎮靜劑 為原定處方5倍

一名患有淋巴瘤和肺炎的病人情緒焦躁，並咬破呼吸器喉管，醫生處方注射3毫克鎮靜劑「咪達唑侖」助其平靜。病房人員提前準備一支裝滿15毫升劑量的針筒，並提醒實習醫生只需注射3毫升。然而，由於溝通失誤，實習醫生最終仍將15毫升的鎮靜劑全數注入病患體內，劑量是原定處方的5倍。病人隨即出現休克症狀，需使用解毒劑。

醫管局建議，日後準備藥物時，針筒內只應預載處方所需的確切容量，並呼籲前線醫護在臨床操作中若有任何疑慮，需先停下來釐清事件。

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病人抗凝血過渡治療未完成堅持出院 兩日後急性中風

另外，醫療風險警示亦有一單涉及用藥錯誤的個案。一名裝有機械二尖瓣、需要長期服用華法林治療的病人，在預定結腸鏡檢查前入院接受「圍手術期抗凝血過渡治療」。病人手術順利，但醫護團隊在手術後，卻過早停止其每日的國際標準化比值（INR）監測。

病人手術後堅持出院，並在抗凝血過渡治療未完成，亦未進行最新INR檢查的情況下離開。病人兩天後因急性中風、左側偏癱及INR值過低，到急症室求診，檢查顯示其右側頸內動脈和中腦動脈閉塞。

局方建議，醫護團隊必須嚴格遵守既定的抗凝血過渡治療方案，特別是針對該類同時具備高血栓形成與高出血風險的病人。此外，局方亦強調前線人員必須清楚、詳細地將記錄所有臨床決定以及與家屬的討論過程，加強跨團隊之間的溝通，並確保病人護理不會中斷。

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近年有多單「餵錯餐」醫療事故，《風險通報》中提醒，前線醫護為病人訂餐前，必須評估其健康狀況，又指醫護應核對病人的飲食病史，包括查閱病人評估表、言語治療師筆記、護理摘要及向照顧者了解情況等。

同時，團隊需考量病人吞嚥是否安全，確認沒有窒息、咳嗽或吞嚥疑慮後方可安排供餐；若對病人的吞嚥能力有任何疑問，應立即暫停飲食安排、通知醫療團隊，並轉介言語治療科評估吞嚥能力，避免因窒息引發意外。